特養入所申込書ダウンロード

入所申し込み書ダウンロード

■特養大平荘料金表
下記の留意事項をご確認の上、入所申込者（ご家族等）が記入して下さい。
■入所申し込み同意書
ご家族の方が記入して下さい。
■特養大平荘入所申込書
担当の介護支援専門員の方が記入して下さい。
■入所申込調査票
担当の介護支援専門員の方が記入して下さい。
※記入上の留意事項をご確認下さい
■介護支援専門員意見書
■介護支援専門員意見書
　記入上の留意事項
介護保険被保険者証の写し

①～⑤をまとめて、介護支援専門員を通して大平荘までお送り下さい。

入所申請書についての留意事項

  • 提出された入所申込書については、入所担当（持養相談員）が受理し、保管・登録させていただきます。
  • 施設退所者の状況を判断しながら入所調整委員会を開催し、入所申込書を提出していただいている方の中から点数ならびに緊急性・必要性を考慮し、数名ずつ優先順位を付けさせていただきます。
  • 入所調整委員会に諮る方については事前にその旨を電話にてこ連絡いたします。入所の意思が確認された場合には、別途主治医記入の診断書（当施設様式）を提出いただいたうえで委員会に諮ります。なお、順位が決定された後結果通知を郵送いたしますが、入所までは「待機者」としてしばらくお待ちいただくこととなりますので予めご了承願います。
  • 入所申込等の有効期限は、入所申込対象者（入所される方）の介護認定有効期間終了日までとします。但し、介護認定が更新された場合に新たな介護保険被保険者証の写しを提出いただく事で、その有効期限がさらに介護認定有効期間延長されます。
  • ④上記③について、介護認定更新後（有効期間開始日）から3か月以上こ連絡がない場合は、入所の意思がないとして入所申込を取り下げしたものとさせていただきますのでご了承願います。また死亡・他施設に入所その他の理由により入所申込を取り下げる場合には必ずご連絡願います。
  • 入所に際し、申込者の都合により一時辞退があった場合は順位の決定している待機者の最下位に位置付けさせていただきますが、再度辞退があった場合には入所申込を取り下げとさせていただきますのでご了承願います。